様式第２号
　	決裁	公印	
	課　　長	室長	担当者		
	　	　	　	　	　	
新庄市福祉バス利用（利用変更）申請書
　　年　　月　　日
（宛先）　新庄市長
団体名　　　　　　　　　　　
利用代表者氏名　　　　　　　　　　印

　福祉バスを利用したいので、次のとおり申請します。
福祉バスの利用に当たっては、新庄市福祉バス運営要綱第７条を遵守します。
利用日時	自　　 年　 　月　　 日(　 　曜日)　　　 時　　    分
至　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　時　　    分	
利用人員	　　　　　　　　　　　　　名（別紙、名簿のとおり）	
利用目的	　	
乗車場所	　	
行先

（  経     路  ）		
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用代表者の住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
乗車幹事	氏名	印　　	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	

　	社会福祉協議会決裁欄	
	局　長	次　長	担当者